为巩固“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理成效，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》和《四川省卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》等规定，结合我院实际，特制定方案如下。

一、整治时间

2021 年 3 月 1 日至 2021 年 12 月 31日，共 10 个月。

二、整治内容

继续深化“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理， 启动不合理医疗检查专项治理，聚焦高值高频检查（每次每项或每个部位计价大于 200 元、专科覆盖面广、检查适用病人多的检查项目，如具有代表性的计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）、降钙素原（PCT）和血栓弹力图（TEG）检查等），对违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应证检查、违规重复检查、不合理组合检查等行为。

（一）大处方、泛耗材整治

主要包括滥用、冒用、虚记、多计等不合理使用耗材行为， 过度使用、定向使用、无指征使用抗生素、辅助用药等重点监控药品行为以及带金销售、违规招投标、欺诈骗保等突出问题。

（二）超适应证检查

主要包括无依据扩大检查范围，增加医疗检查项目，借用会诊增开医疗检查项目，通过虚假宣传、以体检等名目诱导不符合住院指征的病人住院以完成各种医疗检查或夸大检查结果临床意义诱导患者进行其他非必需的高值检查。

（三）违规重复检查

主要包括医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、《四川省卫生健康委员会关于开展二级以上医院检查检验结果互认工作 的通知》等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查或人为缩短复查周期开展相关检查。符合相关规定的复查不属于重复检查。

（四）不合理组合检查

主要包括医疗机构违反本地区医疗服务价格政策，将应该单独申请的不同检查项目组合申请、组合收费、组合检查或分解项目收费；在本地区制定的检查收费标准之外，套用、打包串换检查项目私自收费。

三、整治措施

（一）拓宽渠道，全面开展线索摸排

拓展线索来源，加大摸排力度。一是畅通信访举报渠道，在医院官方网站、医院醒目位置等开设举报专区，公布举报投诉电话，主动接受监督，收集重要问题线索；二是充分利用医疗“三监管”大数据平台，发挥信息化作用，筛选院内高值高频检查，重视不合理线索数据，并深挖问题来源；三是根据扫黑除恶和医疗乱象治理中发现的问题，顺藤摸瓜，查找问题线索；四是结合近几年医院接受的专项审计及医保专项检查等发现的问题，举一反三，查找问题线索；五是关注投诉举报反映的突出和共性问题，深入分析，查找问题线索；六是上级相关部门或机构交办、通报或反映的问题线索。

（二）突出重点，集中高频高值检验检查的整治

聚焦问题，深挖细查，建立工作问题台账，确保问题查全、原因查清、查纠到位。一是重点关注临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应症检查、违规重复检查、不合理组合检查、不合理用药、不合理耗材使用等行为；二是紧盯高值高频检查数量排名靠前的医务人员和科室，建立高值高频检验检查开单动态监测制度和分析点评制度；三是建立不合理医疗检查的院内通报及公示制度，并及时反馈临床科室与医生个人。

（三）综合施策，确保督查整治到位

充分利用医疗“三监管”平台，结合医联体内检查检验结果互认、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据，开展督查整治。对出现不合理检查医嘱 3 次以上或连续 20 例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，由医务部对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚。处罚结果将运用到人事考核、科室与人个年度评优评先、职称晋升等方面。

四、工作要求

（一）加强组织领导

院内成立不合理医疗检查行为专项治理领导小组（见附件1），由书记、院长担任组长，院领导担任副组长。领导小组办公室设在医务部，相关部门、科室为成员单位共同参与，按照职责分工、统筹协调、加强联动、共同配合的原则，抓好落实。领导小组办公室定期组织工作例会，研判相关问题线索和问题处置，定期向专项整治行动领导小组、院长办公会汇报工作进展情况。全院各部门、科室及相关直属单位要切实落实主体责任，落实专人具体负责相关工作，有力有效地落实本方案部署的各项工作任务。

（二）精心组织实施

各部门、各科室按照工作方案的要求，摸排自查，落实整改。针对医院不合理医疗检查点评、通报、公示，进行对比分析总结，制定持续改进方案；各科室同时要将本次治理行动与行业作风、党风廉政建设等工作有机结合，统筹安排，规范实施。

（三）工作时间安排

不合理医疗检查行为专项整治工作按照四个阶段有序推进：

科室自查：2021年4月1日至4月30日

线索摸排：2021年5月1日至5月31日

集中整治：2021年6月1日至10月31日

总结评估：2021年12月1日至12月31日

（四）强化信息报送

各相关部门、科室及相关直属单位在每月5日前向领导小组办公室报送不合理医疗行为自查信息报告表（附件 2），将电子版和纸质版报专项整治领导小组办公室。2021年8月1日前报送不合理医疗行为自查报告。

专项整治行动领导小组办公室：

联系电话87393570；资料报送邮箱 9580456[at]qq[dot]com。

（五）阶段有序推进

各部门、各科室严格按照时间安排开展相关工作，明确各个阶段的重点工作、完成时限及材料报送要求。相关科室报送不合理医疗行为检查专项整治报告和不合理医疗行为系统治理工作统计表（见附件 2）。

（六）强化整治质效

医院加强对重点部门、科室主任等关键岗位人员的管理，督促推进工作落实， 对有关严重违纪违法线索及时移交纪检监察室等部门查处。医院专项治理工作小组将不定期组织暗访督查和“回头看”，对管理上失职渎职、不作为不担当的单位和个人严肃追责问责。

（七）营造良好氛围

各部门、各科室要强化宣传引导，广大医务人员要深刻认识开展不合理医疗检查专项整治行动的重要意义，切实规范医疗行为。营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的满意度和信任度。

五、整治阶段

（一）动员部署阶段（2021 年 3 月 1 日-2021 年 3 月 31 日）

一是按照专项治理工作方案，结合本地、本单位实际，制定不合理医疗检查专项治理具体实施方案；二是通过官方网站、微信公众号等，广泛动员宣传，开设群众举报专区，公布举报投诉电话和邮箱，鼓励群众参与到专项治理行动中，提供重要问题线索；三是对医务人员全覆盖开展《最高人民法院、最高人民检察院关于办理行贿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的培训、考核， 全面提升医务人员依法执业、规范执业、安全执业的法律意识、廉洁意识。

（二）自查自纠阶段（2021 年 4 月 1 日-2021 年 7 月 31 日）

建立包括高值医学检验和医学影像检查在内的开单动态监测制度和高值高频检验检查分析点评制度。每月至少对医院 10%的临床医师（医师>2000 人的医院 5%）开具的高值高频检验检查申请单分别开展 1 次点评，每名医师不少于 20 份医嘱和连续开具的 10 份检查检验申请单，对 CT、MRI、NT-proBNP、PCT 和 TEG 检查进行重点点评；建立不合理医疗检查院内每月通报及公示制度，及时反馈临床科室和医务人员的不合理医疗检查信息，形成问题台账，制定整改措施，限期整改达标。

（三）督查整治阶段（2021 年 8 月 1 日-2021 年 11 月 30日）

充分利用医疗“三监管”平台，重点结合医联体内检查检验结果互认、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据，开展督查整治。对出现不合理检查医嘱 3 次以上或连续 20 例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚，并将处罚结果纳入信用体系管理。

（四）总结评估阶段（2021 年 12 月 1 日-2021 年 12 月 31 日）

对专项治理工作进行全面总结，重点对不合理医疗检查进行认真剖析，形成总结报告。各地将不合理医疗检查专项治理与医疗机构绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，纳入医务人员绩效考核、评先评优、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据。加大与医保、人社等部门的沟通协调，积极推动将医保支付方式改革、医疗机构绩效分配制度改革、动态调整医疗服务价格纳入系统治理长效机制建设。

附件：点击查看

附件1： 四川省医学科学院·四川省人民医院不合理医疗检查专项治理行动领导小组

附件2： 四川省医学科学院·四川省人民医院不合理医疗行为自查信息报告表